La documentazione sanitaria: responsabilità e competenza dell’infermiere

Gli obblighi civili e penali nella redazione e nella custodia degli atti sanitari: il punto di vista infermieristico.

Caso di studio. (Dott. Mauro Di Fresco)

RELAZIONE

La disamina giuridica di un caso di studio giurisprudenziale relativo al falso materiale e ideologico nonchè alla dispersione di atti sanitari, permette di approfondire le nuove responsabilità che l'infermiere dovrà conoscere considerato il rapido evolversi della professione.

Spaziando dalla definizione di atto sanitario e i vari elementi che costituiscono la cartella clinica, si giunge a considerare gli atti squisitamente infermieristici che potrebbero rientrare nella nozione di atti pubblici e quindi essere forieri di responsabilità civili e penali. La differenza tra atto con forza probativa fino a querela di falso e quello di scrittura privata, consente al professionista di misurare le proprie attività sanitarie prestando particolarmente attenzione agli effetti giuridici implicati.

L’utilizzo della documentazione sanitaria vuole assicurare protezione e sicurezza in un contesto assistenziale maggiormente qualitativo.

Conoscere questi limiti aiuta l'infermiere a raggiungere mirabili risultati.

Il caso di studio riguarda una paziente che era stata dimessa dal reparto di degenza in corso di cure. A seguito di contestazione scritta alla direzione generale nosocomiale, la paziente veniva informata che la motivazione addotta dal primario si fondava su una nota infermieristica riportata nella consegna. In conseguenza del ricorso ex art. 25, legge n. 241/90, alla paziente, i magistrati aditi, concedevano l’accesso e l’estrazione documentale della consegna infermieristica, quale atto pubblico interno. L’amministrazione, inerte, veniva diffidava con atto di costituzione in mora, ex art. 90, R.D. 17.08.1907 n. 642 e, successivamente, con giudizio di ottemperanza ai sensi dell’art. 37, legge 06.12.1971 n. 1034. Il Commissario ad acta, rilevava che la pagina relativa allo scritto de quo era stata strappata e, sentito il personale sanitario, acclarava che alcuni infermieri avevano scritto che la paziente si era procurata il vomito contravvenendo al piano terapeutico a cui aveva aderito per la cura dell’anoressia.

Esaminiamo il caso.

A rigor di termini, in base ai principi del diritto amministrativo, per atto documentale di tipo sanitario, si intende qualsiasi supporto (cartaceo o magnetico) contenente i dati sanitari di una persona o di una prestazione, dotato di certezza e fede pubblica (compilato, sottoscritto e rilasciato da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio a ciò delegato da un’autorità amministrativa pubblica) ex art. 2699 C.C..

Con l’avvento della normativa europea in merito al trattamento dei dati personali, consacrata in numerose disposizioni legislative italiane (per ultimo il D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196), la definizione così riduttiva è stata estesa a qualsiasi mezzo idoneo a contenere e, quindi, a diffondere, qualsiasi notizia o dato relativi allo stato di salute della persona.

La cartella clinica è composta da una serie di atti principali e contiene dati di fatto o di scienza ai quali la legge affida certezza e fede pubblica relativi alle attività compiute durante l’intera prestazione sanitaria.

La cartella clinica è un atto normativamente previsto dalle fonti legislative e quale atto pubblico dotato di efficacia probatoria fino a querela di falso (art. 2700 C.C.), a causa della facile falsificabilità e utilizzabilità di parte, l’efficacia probatoria in sede civile è stata convertita a scrittura privata ex art. 2702 C.C.. — Cass. pen. Sez. Un. n. 7958/92 e Cassazione Civile, sez. III, n. 1127 del 04.02.98; n. 12233 del 02.12.98; n. 5005 del 30.05.1996.

L’apposizione della sottoscrizione da parte del Primario, unico pubblico ufficiale responsabile della redazione e della custodia della cartella clinica (D.P.R. 128/69) ne consacra la pubblica fede e ne eleva la qualità come atto pubblico, con i limiti anzidetti. Il D.M. Sanità 05 agosto 1977 elenca gli elementi costitutivi della cartella clinica, mentre il D.P.C.M. 27 giugno 1986 contiene i principi per la sua compilazione, prevedendo “per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi”.

La cartella clinica è fidefacente solo se rispetta i criteri di certezza che si desumono dal contenuto delle sentenze giurisprudenziali. I criteri che dotano gli atti sanitari di fede pubblica sono:

1.Rappresentatività; deve fotografare tutta la situazione clinica del soggetto. Deve contenere tutti i documenti secondari clinici.

2.Coevità; il dato clinico deve essere riportato immediatamente e non "il giorno dopo". – Cass. pen. sez. V, sent. 11.11.1983 n. 476.

3.Certezza; le correzioni di fatto e non di vizio, non sono ammesse nemmeno se ristabiliscono la verità. – Cass. 23.03.1987.

4.Definitività; una volta sottoscritta rileva ad atto pubblico perfetto per cui non può più essere integrata o modificata. – Cass. 03.05.1990.

5.Coerenza; i dati non devono essere discordanti. Il contenuto è usato come parametro valutativo e probante del comportamento dei sanitari.

Il registro degli stupefacenti rientra nella disciplina degli atti sanitari in quanto, pur regolato dalla legge, si offre di attestare un fatto (la somministrazione di un particolare farmaco) fidefacente. Chi somministra lo stupefacente, deve registrarne i dati su apposito registro.

La custodia di questo registro è affidata alla disciplina del regolamento ospedaliero.

La legge individua gli elementi necessari o costitutivi della cartella clinica ma non pone alcun divieto per la costituzione di ulteriori atti, secondari o successivi, che si rendessero necessari per integrare i dati clinici.

Gli atti incidentali, usando l’espressione contrattuale, permettono una migliore comprensione dei dati clinici e permettono di individuare con certezza, i passaggi e i momenti di rilevazione del dato, fornendone una accurata cronologia, soprattutto sul piano della responsabilità.

Sapere chi ha rilevato e trascritto un determinato dato è fonte di professionalità e dimostra la buona fede nei riguardi del paziente.

Es: il foglio della terapia scritto indelebilmente.

Premesso ciò, tutti gli atti secondari della cartella clinica (quaderno delle temperature, per esempio) non sono atti in senso stretto ma semplici sussidiari che non devono rispondere ai criteri essenziali dell’atto pubblico.

Difatti la semplice sbianchettatura del dato inserito nell’atto secondario o sussidiario, non costituisce reato, a differenza degli atti principali che, fidefacenti, devono assicurare certezza e fede pubblica.

Il foglio della terapia può assurgere sia come atto principale che come atto secondario; dipende dalla fede pubblica che gli si riconosce (prescrizione, somministrazione, indelebilità, sottoscrizione).

La conservazione degli atti sanitari interessa due tipi di documenti:

CARTELLE CLINICHE E ATTI PRINCIPALI, da conservarsi a tempo indeterminato ai sensi della Circolare del Ministero della Sanità n. 61 del 19 dicembre 1986;

DOCUMENTAZIONE DIAGNOSTICA E ATTI SECONDARI, da conservarsi per dieci anni ai sensi del Decreto Ministeriale Sanità art. 4, co. 3 del14 febbraio 1997.

La redazione di un atto sanitario può comportare responsabilità civile solo nel caso di un errore vizio (che cade sulla dichiarazione) perché nel caso in cui la prestazione sanitaria (o la procedura) è errata, la sua redazione è solo conseguenza naturale della prestazione viziata.

Es: la glicemia è 110 mg/100ml, l’infermiere scrive 210 (errore vizio che cade sulla dichiarazione) ma la rilevazione della glicemia è corretta.

Es: la glicemia è 110 ma l’infermiere la rileva in maniera sbagliata per cui il risultato, sfalsato, è di 210. L’infermiere scrive 210.

L’errore non riguarda la redazione, che è corretta, ma la prestazione. In questo caso si risponde per negligenza o imperizia o imprudenza della prestazione.

Negligenza: sapevi ma non hai rispettato la procedura, Imperizia: non sei capace, Imprudenza: dovevi dubitare del risultato ma non hai effettuato un controllo (diabete scompensato). Di per sé l'errore vizio non è fonte di responsabilità. Solo in caso di danno risarcibile, nella costruzione del nesso causale, è possibile determinare la causa dell'evento dannoso nell'errore di redazione e individuare così il responsabile. Nella valutazione del nesso causa-evento-danno si deve accertare, sul piano civilistico, l'entità della probabilità che l'errore nella redazione dell'atto sanitario abbia prodotto il danno lamentato che non è risarcibile in caso di forza maggiore o caso fortuito e può scemare fino alla colpa lievissima in caso di elementi giustificativi (si pensi ai supercarichi di lavoro). Unica responsabilità rileva sul piano disciplinare (censura orale e scritta).

La redazione e la custodia su supporti magnetici viola i principi del fidefacenti appena disaminati, almeno finchè non si adopereranno sistemi legislativamente sicuri.

La cartella deve essere redatta su supporto cartaceo, essere sottoscritta con firma olografa affinché risponda ai criteri di certezza e fede pubblica richiesti dalla legge. – Suprema Corte, Sez. Unite, 11.09.2002 n. 30328.

La redazione e la custodia su supporto magnetico, può permettere a soggetti terzi di penetrare nel suo contenuto configurando, per il primario che non ha disposto il supporto cartaceo, il reato di violazione del segreto professionale di cui all’art 622 C.P.. L’infermiere potrebbe essere correo del reato se la violazione è stata consumata per sua colpa e non del sistema adottato per l’archiviazione.

La perdita di un atto sanitario deve inserirsi in un contesto più ampio dove, come per la redazione, si produca un danno risarcibile collegato alla causa de qua. La mancanza di informazioni dovute allo smarrimento dell’atto deve aver prodotto l’errore di valutazione (diagnostico per esempio) che ha scatenato una serie di eventi concatenati producendo così il danno. Di per sé, lo smarrimento dell’atto sanitario produce solo responsabilità disciplinare da valutare secondo la gravità (secondo il danno che produce in capo all’Amministrazione e all’utente). Potrebbe ipotizzarsi un danno patrimoniale o alla vita di relazione, comunque da dimostrare.

La responsabilità penale riguarda il falso materiale e ideologico che incide sulla pubblica fede che la legge assegna ad un atto:

FALSO MATERIALE Art. 476 falsa formazione o alterazione di atti. Reclusione 1-6 anni.

FALSO IDEOLOGICO Art. 479 falsa attestazione in atti. Reclusione da 3 a 10 anni.

L'art. 476 C.P. cita: Il pubblico ufficiale che forma un atto falso o altera uno vero è punito con la reclusione da 1 a 6 anni. Se l’atto fa fede fino a querela di falso, la reclusione è da 3 a 10 anni. Il soggetto attivo può essere anche un incaricato di pubblico servizio. Il soggetto attivo può anche collaborare alla formazione dell’atto. In ambito sanitario il comma 2 non si applica in sede civile in quanto la giurisprudenza ha escluso la fede pubblica. L’atto pubblico è più ampio di quello definito dagli artt.. 2699 e 2700 C.C. per cui rientrano nella categoria del reato de quo, anche gli atti interni come la consegna infermieristica. Cass. Pen. nn. 4679/00; 834/93; 9725/92; sez. Un. 10929/81; 15924/77.

L'art. 479 C.P. cita: Il pubblico ufficiale che attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o attesta dichiarazione a lui non rese ovvero omette dichiarazioni da lui ricevute, è punito con la reclusione da 1 a 6 anni. Il soggetto attivo può essere anche un incaricato di pubblico servizio.

Il soggetto attivo può anche collaborare alla formazione dell’atto. In ambito infermieristico si applica solo agli atti fidefacenti ovvero alla consegna e a quanto trascritto in cartella clinica. Anche la cartella infermieristica, concessa nella disponibilità dell’utente, è atto fidefacente.Non si applica al registro degli stupefacenti. Cass. Pen. nn. 5118/82; 9073/89; 6871/98; 7958/92; 5328/93; 3552/99; 22694/05. Nella responsabilità penale da custodia, rileva l'art. 351 C.P. – Violazione della pubblica custodia di cose. Chiunque sottrae, sopprime, distrugge, disperde o deteriora atti e documenti particolarmente custoditi in un pubblico ufficio, o presso un pubblico ufficiale o un impiegato che presta un pubblico servizio, è punito con la reclusione da uno a cinque anni.Arresto facoltativo in flagranza.Fermo indiziato di delitto non consentito. Misure cautelari personali consentite. Procedibilità d’ufficio.

Il primario in via mediata D.P.R. 128/69.I medici e gli infermieri in via immediata quando detengono l’atto. Gli infermieri in via immediata nei confronti di terzi estranei in quanto gli atti sono conservati nei luoghi in cui stazionano gli infermieri avendo, questi, un rapporto con l’atto jure et corpore. Il dolo generico consiste nella consapevolezza di esserne responsabile.L’atto deve subire una modificazione materiale che ne riduce o ne annulla l’utilizzabilità. In caso di dispersione, se l’atto entra nella sfera conoscitiva di terzi, il reato de quo potrebbe cumularsi con il reato di cui all’art. 326 C.P.. E’ ammessa la colpa. Cass. Pen. nn. 3556/86; 4819/93; 10414/90; 10733/99. La custodia delle cartelle sanitarie relative agli obblighi di cui al D.Lgs. 626/94, anche se di fatto assicurata dall’infermiere del servizio, ricade sia sul datore di lavoro che sul medico competente. L’infermiere, deputato per iscritto alla custodia de facto delle cartelle sanitarie, risponde solo sul piano disciplinare essendo, tale attività, delegata solo per questioni tecniche e non per il fatto penale.

Difatti i compiti che la legge assegna a determinate persone o ruoli o qualifiche, non possono essere delegate senza che sia previsto dalla legge stessa (Es: firma di un referto o di un esame diagnostico). Il D.Lgs. 626/94 all’art. 4, comma 8, prevede: “Il datore di lavoro custodisce, presso l'azienda ovvero l'unità produttiva, la cartella sanitaria e di rischio del lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria, con salvaguardia del segreto professionale, e ne consegna copia al lavoratore stesso al momento della risoluzione del rapporto di lavoro, ovvero quando lo stesso ne fa richiesta". Per la violazione di questo articolo è prevista, nei confronti del datore di lavoro, una sanzione amministrativa pecuniaria da 516,00 a 3.098,00 euro (art. 89 comma 3 D.Lgs. 626/94).

Il D.Lgs. 626/94 all’art. 17, comma 1, lettera d, prevede: “Il medico competente istituisce ed aggiorna sotto la propria responsabilità, per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria, una cartella sanitaria e di rischio da custodire presso il datore di lavoro con salvaguardia del segreto professionale”. Per la violazione di questo articolo è prevista, nei confronti del medico competente, una sanzione penale: arresto fino a due mesi o con l’ammenda da 516,00 a 3.098,00 euro (art. 92 comma 1 lettera a D.Lgs. 626/94).

La responsabilità del datore cade sulla custodia, quella del medico sulla redazione e sull’obbligo di consegnare la cartella, al termine della redazione, al datore di lavoro ovvero all’infermiere se così è stato disposto.

CONCLUSIONI

Il ruolo dell’infermiere si evolve continuamente. Dall’abrogazione del mansionario, la nostra professione deve rispondere a maggiori stimoli scientifici e giuridici, e di conseguenza, a maggiori responsabilità che coinvolgono tutti noi in un sforzo produttivo. Questo dipende da noi, se coscienziosamente, percorreremo il lungo cammino per crescere insieme.

BIBLIOGRAFIA

Oltre le sentenze e gli articoli di legge citati: 1.Diritto Amministrativo, Vol I e II, L. Mazzaroli, Monduzzi Editore, 2001. 2.Il Codice Penale, L. Alibrandi, CELT La Tribuna, 2006. 3.Il Codice Civile, F. Bartolini, CELT La Tribuna, 2006. 4.Il segreto professionale nell'archiviazione informatica dei dati sanitari, Ciallella C, Riv. Inabilità totale Med. leg 1991. 5.La cartella clinica: aspetti medico-legali, privacy, sicurezza e validità, Ravizza P., Ital Heart J, suppl. 2001. 6.Cartella clinica e qualità dell'assistenza, Nonis G., Il pensiero scientifico editore, 1998.7.Clinical data systems: data e medical records, Wyatt JC, lancet 1994.