Primo grado: il Tribunale di Pisa  condanna  due chirurghi  per il reato di lesioni colpose

Il Tribunale di Pisa contestava agli imputati  di avere, “  in cooperazione colposa tra loro, quali medici dell'ospedale X. X. di Y., S. primo operatore e M. aiuto, conducendo l'intervento di asportazione linfonodale latero cervicale sinistro, a fini bioptici, su F.M., paziente affetta da tumefazione di un linfonodo, per colpa, consistita in negligenza, imprudenza e imperizia e per non aver adottato le regole di comune competenza chirurgica ed in particolare per errore costituito dall'aver omesso di adottare opportune manovre protettive atte a preservare le strutture nervose e per mancata identificazione delle strutture linfatiche con conseguente completo fallimento dell'intervento, cagionato alla predetta F.M. una lesione irreversibile del nervo accessorio spinale sinistro e di un ramo nervoso pertinente al plesso cervicale sinistro, con conseguente sviluppo di sindrome algo disfunzionale e con incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un periodo superiore a 40 giorni e con indebolimento permanente dell'organo della funzione prensile; fatto avvenuto in Y..”

Secondo grado: la Corte d’Appello di Firenze assolve entrambi i chirurghi perché il fatto non costituisce reato.

Per il Giudice del gravame  deve  ritenersi  fondato l’appello nella parte in cui si deduce  l'assoluta impossibilità di verificare a quale dei due operatori fosse attribuibile la condotta che aveva causato la lesione.

Pubblico Ministero  e parti civili ricorrono in Cassazione: il Giudice di secondo grado ha  ignorato  la norma di cui all’art.113 del codice penale

Nell’atto di appello viene  evidenziato  che gli imputati rispondono, in cooperazione colposa tra di loro, di avere omesso la protezione delle strutture nervose, di mancata identificazione delle strutture linfatiche, di aver causato un danno irreversibile al nervo accessorio spinale e ad altro ramo nervoso. La corte d'appello avrebbe  del tutto obliterato che la contestata ipotesi di cooperazione contemplava, appunto, condotte molteplici, realizzate non da uno solo dei due chirurghi in un momento operatorio nel quale l'altro non avrebbe potuto inserirsi con un suo apporto correttivo o suppletivo, ma da entrambi, insieme, in un contesto nel quale le scelte, erronee, furono comuni e rispondenti a decisioni assunte in totale accordo.

Le perizie medico legali.

In particolare per quanto riguarda la mancata protezione delle strutture nervose, la difesa sottolinea che è evidente che la pianificazione di una tale protezione attiene allo studio e alla fase preparatoria dell'intervento, dunque ad uno stadio che accomuna il primo ed il secondo operatore nella lettura del materiale clinico, nella reciproca consultazione e nella scelta sulla tecnica e sulle modalità da seguire; se l'apporto, l'accordo e la decisione sono comuni, anche l'errore deve essere condiviso. Lo stesso dottor M., nel corso della testimonianza dal medesimo resa, ha spiegato che gli operatori discutono tra di loro per decidere che tipo di tecnica si deve adottare ed ha precisato che la scelta è certamente frutto di consultazione reciproca; in modo più specifico il medesimo dottor M. ha chiarito che la decisione di non proteggere le strutture nervose, anche con caricamento del nervo su fettuccia, non venne adottata in quanto da entrambi ritenuta inutile. Diversamente, invece, si erano espressi i consulenti tecnici del PM, le cui conclusioni erano state recepite dalla sentenza di primo grado. Anche per quanto riguarda la mancata individuazione delle strutture linfatiche, la difesa sottolinea che non di infelicità del gesto chirurgico si può parlare, così come ha fatto la corte d'appello, ma che in realtà vi fu un errore nella individuazione dell'area in cui effettuare il prelievo; l'approccio chirurgico, scelta indubbiamente comune, avvenne in una regione del corpo sbagliata, dove si trovò non il linfonodo ma l'accessorio spinale. La Corte di Cassazione: deve applicarsi la fattispecie di cui all’art.113 c.p. “ La Corte di appello circoscrive il tema della responsabilità al compimento da parte dei due operatori di singoli atti e conclude che l'impossibilità di individuare quelli posti in essere dall'uno e dall'altro non consente l'attribuzione agli stessi della responsabilità penale per le lesioni cagionate alla paziente, anche perchè ben può essere avvenuto che le stesse abbiano avuto origine da una non perfetta manualità da parte di uno dei due operatori, non solo non individuabile, ma altresì non controllabile ed evitabile dall'altro. Tale impostazione è censurabile perche non tiene conto della necessità di inquadrare la responsabilità dei due medici nel più vasto ambito del lavoro in equipe secondo l'accusa ad essi contestata con esplicito riferimento all'art. 113 c.p., avendo i due operatori collaborato all'intervento in qualità, il Sidoti, di primo operatore e, il M., di aiuto. E' noto che si definisce attività medico-chirurgica in equipe, quella contraddistinta dalla partecipazione e collaborazione tra loro di più medici e sanitari, che interagiscono per il raggiungimento di un obiettivo comune. La collaborazione può essere contestuale, come solitamente accade - e come nel presente caso - negli interventi chirurgici di gruppo o d'equipe, laddove i singoli apporti collaborativi di tipo scientifico (di anestesisti, chirurghi ecc.) e i contributi meramente ausiliari (di infermieri specializzati ecc.) si integrano a vicenda e in un unico contesto temporale in vista del conseguimento del risultato sperato; oppure successiva, allorchè l'unitario percorso diagnostico o terapeutico si sviluppi attraverso una serie di attività tecnico - scientifiche di competenza di sanitari o gruppi di sanitari diversi, temporalmente e funzionalmente successive (in quanto le une sono il presupposto necessario delle altre: es. radiografia, analisi cliniche, diagnosi, intervento chirurgico), ma unificate dal fine della cura e salvaguardia della salute del paziente. La cooperazione di più soggetti solleva delicati problemi in ordine alla individuazione dei criteri di imputazione della responsabilità penale nell'attività medica di gruppo. Si tratta di stabilire, nel caso di esito infausto del trattamento sanitario, se ed in che limiti il singolo medico ne debba rispondere ed in particolare se possa rispondere dei comportamenti colposi riferibili ad altri componenti dell'equipe, fino a che punto si estendano i suoi obblighi di diligenza, perizia e prudenza laddove si trovi ad operare unitamente ad altri soggetti. Il criterio generalmente applicato è quello del cd. principio di affidamento, in base al quale ogni soggetto non dovrà ritenersi obbligato a delineare il proprio comportamento in funzione del rischio di condotte colpose altrui, ma potrà sempre fare affidamento, appunto, sul fatto che gli altri soggetti agiscano nell'osservanza delle regole di diligenza proprie, salvo il dovere di sorveglianza di chi riveste la posizione apicale all'interno del gruppo; si delimita dunque la responsabilità del primario o del capo equipe che faccia affidamento sulla corretta esecuzione da parte dei medici di livello inferiore o dei componenti dell'equipe, sul presupposto di una posizione differenziata e di vertice del medesimo rispetto agli altri, con conseguente dovere di controllo sul loro operato e conseguente assunzione di responsabilità per lo stesso, temperata appunto dal principio di affidamento. Tale principio non trova però applicazione, secondo pacifica dottrina e giurisprudenza (da ultimo v. sez. 4^, 10.2.2011 Iannuzzi ed altri), nei casi in cui la colpa attenga all'inosservanza di obblighi comuni o indivisi tra i vari operatori. E questa è la situazione che si è verificata nel presente caso in cui, come si è detto, l'accusa formulata nei confronti dei due endoscopisti, con esplicito riferimento all'art. 113 c.p., è quella di un non corretto approccio chirurgico nei confronti della paziente, sotto il profilo della mancata protezione delle strutture nervose presenti in una regione delicata come quella del collo, e della mancata identificazione delle strutture linfatiche, con conseguente completo fallimento dell'intervento. Come correttamente evidenziato dai ricorrenti, si tratta di condotte che attengono non al compimento di singoli atti che possono essere state realizzati da uno solo dei due chirurghi in un momento operatorio nel quale l'altro non avrebbe potuto inserirsi con un suo apporto correttivo o suppletivo (come sembra ritenere la sentenza che attribuisce ad uno il compito di operare con il divaricatore ed all'altro quello di effettuare il prelievo), ma che riguardano le scelte di fondo (la decisione se proteggere o meno le strutture nervose, anche con caricamento del nervo su fettuccia, questione di cui i medici riconoscono di avere discusso, la individuazione dell'area in cui effettuare l'intervento) rilevanti ai fini dell'intervento medesimo, scelte che non possono che essere state da entrambi condivise e che, ove erronee e colpevoli, conducono alla responsabilità di entrambi gli imputati. Con tale prospettazione la sentenza non si è affatto confrontata, ma ha incentrato la propria attenzione sui singoli gesti posti in essere, alla ricerca di una attribuibilità degli stessi che presupponeva fosse stata previamente data una risposta alla correttezza delle scelte di fondo. Di ciò dovrà farsi carico il giudice di rinvio, cui spetterà anche, se del caso, rimeditare le conclusioni cui è giunta la Corte di appello circa la causa della lesione subita dalla F. (se da sezione del nervo o da uso del divaricatore) e circa la individuazione dei contributi degli imputati, questioni sulle quali la motivazione fornita dalla Corte di appello necessita di essere approfondita alla luce delle risultanze processuali e secondo i rilievi formulati dai ricorrenti “. La sentenza impugnata viene annullata con rinvio alla Corte di appello di Firenze per nuovo esame.

Avv. Valter Marchetti, Foro di Savona

LaPrevidenza.it, 19/02/2012