Obblighi dell'amministrazione regionale in materia di programmazione sanitaria
(T.A.R. Abruzzo - L'Aquila - Sentenza 3 febbraio 2010 , n. 22 - Dario Immordino)
La sanità costituisce uno degli elementi in cui si estrinsecano la dimensione sociale dello Stato e la solidarietà infraordinamentale. la sanità costituisce uno degli elementi in cui si estrinsecano la dimensione sociale dello Stato e la solidarietà infraordinamentale. Ciò comporta l’esigenza che, nell'ambito delle scelte politico- istituzionali spettanti alla regione, venga trovato un equo e giustificato contemperamento delle varie esigenze fondamentali che impingono sulla materia: la pretesa degli assistiti alle prestazioni sanitarie, il mantenimento degli equilibri finanziari, gli interessi degli operatori privati e l'efficienza delle strutture pubbliche".
“nel sistema di assistenza sanitaria - delineato dal legislatore nazionale l’esigenza di assicurare la universalità e la completezza del sistema assistenziale nel nostro Paese si è scontrata, e si scontra ancora attualmente, con la limitatezza delle disponibilità finanziarie che annualmente è possibile destinare, nel quadro di una programmazione generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al settore sanitario. Di qui la necessità di individuare strumenti che, pur nel rispetto di esigenze minime, di carattere primario e fondamentale, del settore sanitario, coinvolgenti il “nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito individuale della dignità umana” operino come limite alla pienezza della tutela sanitaria degli utenti del servizio.
In particolare la giurisprudenza costituzionale sottolinea che il bilanciamento del diritto ai trattamenti sanitari necessari per la tutela della salute con gli altri interessi costituzionalmente protetti deve tenere conto dei limiti oggettivi che il legislatore incontra in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone, restando salvo, in ogni caso, quel “nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana” il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possano pregiudicare l’attuazione di quel diritto”.
Lo strumento di bilanciamento tra le fondamentali esigenze connesse alla materia è costituito dalla programmazione sanitaria che, in considerazione della rilevanza degli interessi coinvolti, deve ultimarsi nel più breve tempo consentito dalle esigenze di adeguata istruttoria, nel quadro di un sollecito e leale espletamento dei relativi adempimenti. Motivo per cui il notevole ritardo dell'intervento - specie se autoritativo - "...impone una puntuale valutazione delle situazioni giuridiche soggettive e delle aspettative maturate dai singoli operatori, non potendosi prescindere da un'approfondita considerazione del tempo trascorso, con una soluzione che non può risolversi in una compromissione di interessi a senso unico”.
In questa prospettiva il ritardo con il quale l'amministrazione stabilisce i limiti di spesa non può in alcun modo giustificare un'istruttoria più sbrigativa per evitare ulteriori dilazioni, ma al contrario rinforza l'esigenza di una istruttoria partecipata, in cui possano trovare ingresso ed adeguata valutazione le ragioni delle singole strutture accreditate, tra le quali va senz'altro annoverata la loro situazione di fatturato determinatasi durante il periodo trascorso. Ciò perché a tali esigenze è strettamente connessa la qualità e quantità delle prestazioni sanitarie, elemento centrale del sistema.
Più in particolare la PA procedente - nel caso in cui si trovi a pianificare solo a posteriori i livelli di assistenza del servizio sanitario nazionale su prestazioni ormai rese dalle strutture private, non può invocare l'urgenza di provvedere, evidentemente ignorata allorquando sarebbe stato fondamentale ultimare il procedimento per tempo.
La stessa Corte Costituzionale ha nel 2005 ribadito l'importanza del momento negoziale di confronto, all'interno della programmazione delle prestazioni erogabili, tra le Regioni- ASL competenti e le strutture interessate (art. 8- quinquies del d.lgs.229/1999), tanto da ritenere tali accordi contrattuali degli imprescindibili presupposti di legittimità costituzionale, mirati a bilanciare il parziale superamento del principio della parificazione e della concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private (principio già introdotto con la prima riforma sanitaria del 1992 e poi progressivamente sostituito nella successiva legislazione da quello della programmazione e del contenimento della spesa pubblica).
Oltre a ciò l’attività programmatoria posticipata è finalizzata proprio ad eliminare disfunzioni dell’attività posta in essere ed eventuali danni causati proprio dal ritardo, e come tale non può prescindere dalla valutazione di ogni elemento in merito attraverso il contraddittorio delle strutture deputate all’erogazione delle prestazioni e la considerazioni delle esigenze alle stesse facenti capo.
Diversamente opinando, del resto, si formalizzerebbe una sorta di beffa per le strutture accreditate, rimaste prive di una procedura partecipata di tipo preventivo, e poi paradossalmente penalizzate dall'azione amministrativa tardiva che -per non aggravare i ritardi - omette di attivare il contraddittorio mirato almeno a comporre le disfunzioni di una regolazione ex post. Senza oltre considerare che in tal modo la PA sanitaria vedrebbe addirittura premiata l'azione programmatoria posticipata, potendo prima profittare -senza limiti prefissati - di una imponente supplenza privatistica nell'erogazione indiretta del servizio sanitario nazionale (sollevando le strutture pubbliche in difficoltà, od addirittura non in grado di assicurare la quantità e/o qualità delle prestazioni richieste dai cittadini), salvo poi invocare successivamente le insormontabili esigenze di bilancio, per escludere dal rimborso quanto eccedente dai limiti di spesa successivamente determinati.
Resta inteso tale fase pattizia non può limitarsi alla predisposizione autoritativa di modelli contrattuali imposti, a loro volta attuativi di riparti di spesa effettuati senza alcuna (effettiva) partecipazione procedimentale, e per di più per la regolazione ex post di periodi ormai trascorsi, nei quali la supplenza sanitaria è stata comunque aliunde assicurata.
Ovviamente l’istruttoria deve riguardare ogni aspetto ed elemento pertinente all’interesse pubblico , motivo per cui nelle ipotesi di determinazione tardiva dei limiti di spesa tardivi comporta devono necessariamente essere esperite puntuali ed efficaci verifiche sulla ritualità e sulla effettività dell'azione erogativa che le singole strutture accreditate riferiscono di aver effettuato nel periodo di riferimento, al fine di evitare che il regime posticipato della pianificazione finisca per favorire -a vantaggio degli organismi sanitari più scaltri- abusi parimenti intollerabili.
In questo contesto (ma senza delimitare il ben più vasto spettro dei controlli, ivi compresi quelli meramente documentali) potrà variamente valutarsi un eventuale "eccesso" di prestazioni rese dal singolo organismo sanitario privato, mediante idonea verifica della complessiva richiesta di similari prestazioni sanitarie nella zona e nel periodo considerati, accertando se e quanta parte della quota fatturata dall'istituto accreditato avrebbe potuto essere sostenuta dalla struttura pubblica in loco, senza attese significative. Resta peraltro evidente che nel caso di saturazione erogativa del SSN e di conseguente impossibilità della organizzazione istituzionale a far fronte alle esigenze sanitarie della collettività -beninteso, con la tempestività che i casi clinici richiedono- resta difficilmente riducibile il relativo rimborso alla struttura accreditata, al contrario di quanto potrebbe invece verificarsi nella situazione inversa.
Avv. Dario Immordino
LaPrevidenza.it, 12/02/2010
Documenti:
